Inschrijven

Aanhef

De heer

Mevrouw

Voornaam

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Telefoon

Email

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

Sport

Beroep

Extra informatie / opmerkingen

Gegevens verzekeraar

Naam verzekeraar

Aanvullend verzekerd?

Ja (geef aan hoe)

Nee

Zo ja, hoe? (Onbeperkt, Aantal behandelingen, vast bedrag?)

Huisarts

Plaats huisarts

Heeft u een verwijzing?

Ja

Nee

Zo ja, wie is de verwijzende specialist?

Belangrijke gegevens / opmerkingen

Hier kunt u eventueel extra informatie kwijt die u van belang acht voor uw behandeling, zoals een allergie of aandoening. NB: U hoeft dit niet te vermelden.

Heeft u allergieën? (zo ja, welke?)

Aan welke klacht(en) wilt u behandeld worden?

Wanneer treden de problemen op?

Hoe zijn de klachten ontstaan?

Hoe lang heeft u de klachten al?

In welke mate heeft u hinder bij normale activiteiten?

Veel

Matig

Weinig

Ik heb al een afspraak gemaakt *

Ja

Nee

Privacy *

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord

reCAPTCHA

Hoe wordt u fysiotherapeut in Leiden beoordeeld?

Patiëntenportaal

Bel ons: 071-5125765

Maak een afspraak

Zullen wij u bellen?

k

Inschrijven

Nieuw bij onze praktijk?



Specialisaties

Wat kunnen wij allemaal?



Locaties

Waar kunt u terecht?



Contact

Vragen of afspraak maken?