Inschrijven fitness

Fitness

Aanhef

De heer

Mevrouw

Voornaam

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Telefoon

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

Betaalgegevens

IBAN nummer

Rekeninghouder

Physical activity readiness questionnaire

1.Heeft een arts ooit geconstateerd dat u last heeft van hart en vaatziekten? ?

Nee

2. Heeft u regelmatig pijn op de borst?

Nee

3. Heeft u regelmatig last van kortademigheid of duizeligheid?

Nee

4. Heeft een arts ooit geconstateerd dat uw bloeddruk te hoog is?

Nee

5 Heeft een arts ooit geconstateerd dat u bot of gewrichtsaandoeningen 6. heeft zoals artrose, artritis of reuma die verergeren bij inspanning?

Nee

6. Is er een nog niet genoemde reden waardoor u niet zou kunnen meedoen aan de medische fitness?

Nee

7. bent u gewend aan lichamelijke inspanning?

Nee

Aanvullende vragen m.b.t activiteiten

Hoeveel uur besteed u wekelijks aan sport?

Voldoet u aan de Nederlandse norm gezond bewegen? (5 dagen per week 30 minuten matig intensieve activiteiten)

Nee

Heeft u moeite met bepaalde activiteiten?

Nee

Zo ja, welke activiteiten zijn dat?

Heeft u het idee dat uw mentale gesteldheid invloed heeft op uw gezondheid?

Nee

Doelstellingen

Overwinnen van angst voor inspanning

Nee

Verbeteren van het vermogen tot inspannen

Nee

Verbeteren van fysieke belastbaarheid

Nee

Preventie van steeds terugkerende klachten

Nee

Verbeteren leefstijl

Nee

Algehele conditie verbetering

Nee

Gewichtsverlies

Nee

Specifieke training ter ondersteuning van uw sport

Nee

Privacy *

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord

Zo ja, welke sport?

Trainingsapparatuur
Inschrijven fitness
Test uw fitheid
Algemene voorwaarden MTA

Hoe wordt u fysiotherapeut in Leiden beoordeeld?

Bel ons: 071-5125765

Maak een afspraak

Zullen wij u bellen?

Inschrijven

Nieuw bij onze praktijk?



Specialisaties

Wat kunnen wij allemaal?



Locaties

Waar kunt u terecht?



Contact

Vragen of afspraak maken?