Inschrijven fitness Fitness Aanhef De heer Mevrouw Voornaam Achternaam Voorletters Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Telefoon Email Straat en huisnummer Postcode en plaats Betaalgegevens Rekeninghouder IBAN nummer Physical activity readiness questionnaire 1.Heeft een arts ooit geconstateerd dat u last heeft van hart en vaatziekten? ? Ja Nee 2. Heeft u regelmatig pijn op de borst? Ja Nee 3. Heeft u regelmatig last van kortademigheid of duizeligheid? Ja Nee 4. Heeft een arts ooit geconstateerd dat uw bloeddruk te hoog is? Ja Nee 5 Heeft een arts ooit geconstateerd dat u bot of gewrichtsaandoeningen 6. heeft zoals artrose, artritis of reuma die verergeren bij inspanning? Ja Nee 6. Is er een nog niet genoemde reden waardoor u niet zou kunnen meedoen aan de medische fitness? Ja Nee 7. bent u gewend aan lichamelijke inspanning? Ja Nee Aanvullende vragen m.b.t activiteiten Hoeveel uur besteed u wekelijks aan sport? Voldoet u aan de Nederlandse norm gezond bewegen? (5 dagen per week 30 minuten matig intensieve activiteiten) Ja Nee Heeft u moeite met bepaalde activiteiten? Ja Nee Zo ja, welke activiteiten zijn dat? Heeft u het idee dat uw mentale gesteldheid invloed heeft op uw gezondheid? Ja Nee Doelstellingen Overwinnen van angst voor inspanning Ja Nee Verbeteren van het vermogen tot inspannen Ja Nee Verbeteren van fysieke belastbaarheid Ja Nee Preventie van steeds terugkerende klachten Ja Nee Verbeteren leefstijl Ja Nee Algehele conditie verbetering Ja Nee Gewichtsverlies Ja Nee Specifieke training ter ondersteuning van uw sport Ja Nee Zo ja, welke sport? Privacy * Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord Verzenden Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:. Bel ons: 071-5125765 Maak een afspraak Zullen wij u bellen? FysioBoisot is gewaardeerd op ZorgkaartNederland.
